來源：中國安全生產(chǎn)報(bào)
上海惠夏閥門制造有限公司轉(zhuǎn)載
萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司關(guān)于2016年9月20日安全事故調(diào)查結(jié)果的公告
2016年9月20日17時(shí)22分，萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司煙臺(tái)工業(yè)園在大修停車處理過程中，MDI（二苯基甲烷二異氰酸酯）裝置光化工序一臺(tái)12.1立方米粗MDI（以下簡稱粗M）緩沖罐發(fā)生爆炸，造成4人死亡、4人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失573.62萬元。
事故發(fā)生后，國家安監(jiān)總局迅速派員趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)事故救援，督導(dǎo)事故調(diào)查，研究防范措施。姜異康書記、郭樹清省長、孫立成副省長、張務(wù)鋒副省長先后作出批示，要求全力搶救受傷人員，認(rèn)真做好善后工作；徹查事故原因，深刻吸取教訓(xùn)，全面強(qiáng)化安全生產(chǎn)工作。省安監(jiān)局立即安排分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)事故現(xiàn)場應(yīng)急處置、救援和調(diào)查工作。煙臺(tái)市委、市政府及開發(fā)區(qū)工委、管委立即啟動(dòng)事故應(yīng)急處置預(yù)案，積極救治傷員，妥善做好善后工作。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等法規(guī)和文件規(guī)定，煙臺(tái)市政府成立了由市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)、質(zhì)監(jiān)局、開發(fā)區(qū)管委等部門、單位參加的萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司煙臺(tái)工業(yè)園 “9.20”較大爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），同時(shí)邀請市檢察院派員參加，并聘請了6名省市化工行業(yè)專家組成專家組，開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照 “科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、技術(shù)檢測、科學(xué)實(shí)驗(yàn)和綜合分析等，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、事故原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議，針對事故暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議�，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司基本情況
萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司前身為煙臺(tái)合成革總廠MDI分廠，1998年12月20日改制成立，2001年上市，注冊資本21.62億元，其中，萬華實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司控股50.5%，其他社會(huì)公眾股份占49.5%。注冊地址山東省煙臺(tái)市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)天山路17號(hào)，法人代表、董事長丁建生，總裁廖增太。公司主要從事異氰酸酯、多元醇等聚氨酯全系列產(chǎn)品、水性涂料等功能性材料、特種化學(xué)品的研發(fā)、生產(chǎn)和銷售。2005年首次取得安全生產(chǎn)許可證，2015年9月延期換證，安全生產(chǎn)許可證編號(hào)(魯)WH安許證字〔2015〕060089號(hào),有效期至2018年9月29日。
（二）萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司煙臺(tái)工業(yè)園基本情況
萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司煙臺(tái)工業(yè)園(以下簡稱為“煙臺(tái)工業(yè)園”)位于煙臺(tái)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)，規(guī)劃總占地面積10.6平方公里，規(guī)劃投資700億元。一期開發(fā)5.3平方公里，總投資300億元，主要包括萬華老廠搬遷異氰酸酯（MDI）一體化項(xiàng)目、環(huán)氧丙烷及丙烯酸酯一體化項(xiàng)目。
萬華老廠搬遷異氰酸酯（MDI）一體化項(xiàng)目于2009年取得國家發(fā)展和改革委員會(huì)項(xiàng)目核準(zhǔn)批復(fù)《關(guān)于煙臺(tái)萬華聚氨酯股份有限公司老廠搬遷異氰酸酯一體化項(xiàng)目核準(zhǔn)的批復(fù)》（發(fā)改產(chǎn)業(yè)〔2009〕3057號(hào)）。2009年1月取得山東省環(huán)境保護(hù)局《老廠搬遷一體化項(xiàng)目環(huán)境影響報(bào)告書的批復(fù)》（魯環(huán)審〔2009〕174號(hào)）。2012年2月取得山東省安監(jiān)局《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可意見書》（魯安監(jiān)�；�(xiàng)目審字〔2012〕15號(hào)），分別于2013年1月、2014年2月取得山東省安監(jiān)局對各裝置的安全設(shè)施設(shè)計(jì)《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可意見書》（魯安監(jiān)�；�(xiàng)目審字〔2013〕10號(hào)、魯安監(jiān)�；�(xiàng)目審字〔2014〕28號(hào)），并于2014年7月18日取得山東省安監(jiān)局試生產(chǎn)備案意見（魯危化備字〔2014〕32號(hào)），試生產(chǎn)日期截止到2015年7月29日。2015年7月25日至26日，依據(jù)新《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司組織了老廠搬遷異氰酸酯一體化項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收。
（三）事故裝置及設(shè)備情況
1．事故裝置情況
發(fā)生事故的裝置屬于萬華老廠搬遷異氰酸酯（以下簡稱MDI）一體化項(xiàng)目MDI裝置中光化工序的光氣化反應(yīng)裝置。MDI生產(chǎn)裝置位于萬化煙臺(tái)工業(yè)園的東北部，主要工序包括縮合、光化及分離工序。其中，光化工序生產(chǎn)工藝包括光氣合成、光氣化反應(yīng)、尾氣分解、氯苯精制和粗MDI提純等單元。
光氣化反應(yīng)生產(chǎn)工藝為光氣與二氨基二苯基甲烷（俗稱多胺，以下簡稱DAM）在溶劑氯苯中反應(yīng)，生成粗M反應(yīng)液和氯化氫。粗M反應(yīng)液經(jīng)脫光氣塔、濃縮塔、氯苯脫除塔、氮?dú)馄崴染铺幚砗蟮玫酱諱，粗M經(jīng)緩沖罐送分離工序。本次事故發(fā)生在粗M提純單元的粗M緩沖罐，罐內(nèi)物料為精制處理后的粗M。
2．發(fā)生事故的粗M緩沖罐基本情況
粗M緩沖罐為臥式儲(chǔ)罐，尺寸φ2000×3200/4288，容積12.1m3，材質(zhì)為S30408不銹鋼，封頭和筒體公稱厚度均為10mm，罐壁采用0.8 MPa蒸汽伴熱管伴熱，設(shè)計(jì)溫度230℃，工作溫度200℃，設(shè)計(jì)壓力-0.1/0.2MPa，工作壓力-0.063 MPa。該罐由華陸工程科技有限責(zé)任公司設(shè)計(jì)，煙臺(tái)萬華木村化工機(jī)械有限公司制造，中石化南京工程有限公司安裝，陜西誠信建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司監(jiān)理。
3．涉事閥門的基本情況
DAM進(jìn)料手動(dòng)球閥為夾套球閥，系德國派潤特殊閥門有限公司設(shè)計(jì)，2012年派潤特殊閥門有限公司德國Nidderau工廠制造，公稱直徑DN100，壓力等級(jí)5MPa。該閥門于2014年7月投入使用，僅在MDI裝置光化工序開、停車過程中操作，使用頻度較低。
經(jīng)查，目前我國尚無夾套球閥國家標(biāo)準(zhǔn)，德國派潤特殊閥門有限公司依據(jù)美國標(biāo)準(zhǔn)API Spec 6D進(jìn)行設(shè)計(jì)、制造，美標(biāo)API Spec 6D對閥門定位裝置沒有具體形式要求。閥門到貨后，萬華化學(xué)集團(tuán)有限公司按制度規(guī)定對閥門數(shù)量、材質(zhì)、外觀、尺寸、規(guī)格等進(jìn)行檢驗(yàn)，調(diào)查未發(fā)現(xiàn)閥門采購、檢驗(yàn)、安裝、驗(yàn)收環(huán)節(jié)存在問題。
事故后，該閥門設(shè)計(jì)制造廠家德國派潤特殊閥門有限公司確認(rèn)該閥門限位板、閥桿等設(shè)計(jì)及配置是不正確的，承諾將在以后同樣應(yīng)用工況中不會(huì)采用定位片設(shè)計(jì)（限位板），并決定將現(xiàn)有裝置上錯(cuò)誤的手柄配置更改為自身帶限位功能的延長閥桿及直柄。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
1.根據(jù)大修停車計(jì)劃，2016年9月19日20時(shí)光化工序開始降負(fù)荷，光氣和DAM流量從開始的38t/h同步逐漸降低，19日23時(shí)56分光氣合成停止，光化工序不再進(jìn)入光氣。0時(shí)42分DCS操作人員張振輝電話通知縮合工序DCS操作人員劉文瑤停止DAM供料，隨后關(guān)閉了DAM管線流量調(diào)節(jié)閥（沒有按操作規(guī)程規(guī)定關(guān)閉DAM管線上的遠(yuǎn)程開關(guān)閥）。縮合工序劉文瑤接到通知后，將DAM輸送泵電機(jī)降頻至12%，轉(zhuǎn)換至自循環(huán)模式。張振輝于0時(shí)46分38秒對講機(jī)通知現(xiàn)場操作工安志翔關(guān)閉DAM管線手動(dòng)切斷閥，并于0時(shí)46分41秒通過對講機(jī)進(jìn)行了確認(rèn)。
2．9月20日0時(shí)47分，DCS操作人員張振輝對講機(jī)通知現(xiàn)場操作工安志翔開始洗滌 2#動(dòng)態(tài)DAM管線，安志翔根據(jù)操作規(guī)程打開氯苯洗滌管線上的相關(guān)手動(dòng)閥門,張振輝打開DAM管線流量調(diào)節(jié)閥開始進(jìn)行洗滌。1時(shí)28分，張振輝對講機(jī)通知現(xiàn)場操作工安志翔關(guān)閉氯苯洗滌管線上的相關(guān)手動(dòng)閥門，并通過對講機(jī)與現(xiàn)場人員進(jìn)行確認(rèn)；同時(shí)，通過DCS系統(tǒng)關(guān)閉了DAM管線流量調(diào)節(jié)閥，2#動(dòng)態(tài)DAM管線洗滌結(jié)束。
3．3時(shí)左右，張振輝通知現(xiàn)場操作工王希桐啟動(dòng)氯苯泵，開始系統(tǒng)趕光氣，至7時(shí)左右，趕光氣完畢。
4．12時(shí)20分，DCS操作人員李娟發(fā)現(xiàn)粗M緩沖罐輸送泵出口流量低，隨即通知現(xiàn)場操作工邵明啟動(dòng)備用粗M輸送泵運(yùn)轉(zhuǎn)，但出口流量仍不足；當(dāng)班班長張士闊等現(xiàn)場人員分析認(rèn)為可能是過濾器堵塞，并安排對過濾器進(jìn)行清理。12時(shí)37分，DCS操作人員李娟啟動(dòng)粗M緩沖罐前道工序的氯苯脫除塔自循環(huán)，系統(tǒng)不再向粗M緩沖罐送液；現(xiàn)場操作人員邵明停止粗M緩沖罐輸送泵運(yùn)轉(zhuǎn)，邵明、范開力等人開始清理過濾器。清理過程中發(fā)現(xiàn)堵塞物與以往不同，于13時(shí)20分取粗M緩沖罐堵塞物送裝置工藝優(yōu)化中心檢測，至事故發(fā)生時(shí)尚未出具檢測報(bào)告。14時(shí)，乙班人員高新春、孫棟、柳春鵬也參與過濾器清理。
5．17時(shí)左右，清理粗M緩沖罐入口管線過程中發(fā)現(xiàn)有氣體冒出，現(xiàn)場人員懷疑可能是化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生的氣體，遂將粗M緩沖罐側(cè)面排液閥打開，并停止了伴熱蒸汽，但排液閥中沒有液體放出。針對這種情況，工序主管張曉玉等組織現(xiàn)場人員全部集中到裝置西側(cè)道路上商討處置方案。17時(shí)20 分左右，粗M緩沖罐有氣體泄出的聲音，光化工序主管張曉玉等部分人員立即返回現(xiàn)場查看情況；17時(shí)22分粗M緩沖罐發(fā)生爆炸，事故發(fā)生。
（二）應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司裝置人員立即展開現(xiàn)場應(yīng)急處置，并向工業(yè)園區(qū)醫(yī)療中心、調(diào)度中心、消防隊(duì)、安保等報(bào)警。工業(yè)園調(diào)度中心立即按規(guī)定啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，公司副總裁劉博學(xué)、陳毅峰、煙臺(tái)工業(yè)園生產(chǎn)總監(jiān)白海濤以及專職消防隊(duì)等各相關(guān)應(yīng)急人員相繼趕到現(xiàn)場，全力展開救援。對現(xiàn)場進(jìn)行多次認(rèn)真排查，確認(rèn)現(xiàn)場受傷人員為8人，全部送往醫(yī)院，其中4人經(jīng)搶救無效先后死亡。環(huán)境監(jiān)測組對裝置周邊進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，事故未對周邊環(huán)境產(chǎn)生污染。18時(shí)左右，陳毅峰副總裁向煙臺(tái)市安監(jiān)局進(jìn)行了電話報(bào)告。
接到事故報(bào)告后，煙臺(tái)市長張永霞同志、常務(wù)副市長于愛軍同志，煙臺(tái)市委常委、開發(fā)區(qū)工委書記、管委主任王曰義同志等領(lǐng)導(dǎo)以及市、區(qū)兩級(jí)安監(jiān)、公安、衛(wèi)生、環(huán)保等各相關(guān)部門負(fù)責(zé)人等均立即趕到事故現(xiàn)場，協(xié)調(diào)指揮應(yīng)急處置、現(xiàn)場監(jiān)測、人員救治和善后處理工作。
（三）傷員救治和善后處理工作情況
到9月30日，4名死者的善后處理工作已全部結(jié)束。4名受傷人員得到全力救治，仍在接受治療、逐步康復(fù)。
三、事故人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失及對周邊影響
（一）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故造成4人死亡，4人受傷；直接經(jīng)濟(jì)損失573.62萬元。
（二）事故對周邊的破壞情況
從事故現(xiàn)場看，無危險(xiǎn)化學(xué)品液體和氣體泄漏，未發(fā)生火災(zāi)，企業(yè)環(huán)境監(jiān)測組和市區(qū)兩級(jí)環(huán)保部門對事故周邊區(qū)域進(jìn)行了環(huán)境檢測，未檢出污染物，事故未造成次生災(zāi)害。
四、事故原因和性質(zhì)
（一）事故直接原因
DAM管線進(jìn)料手動(dòng)球閥限位板損壞導(dǎo)致閥門未關(guān)嚴(yán)，且儀表操作人員沒有按操作規(guī)程將DAM管線遠(yuǎn)程開關(guān)閥關(guān)閉，造成DAM誤入反應(yīng)系統(tǒng)，與系統(tǒng)中粗M反應(yīng)生成縮聚脲和縮二脲。縮聚脲和縮二脲進(jìn)入粗M緩沖罐，在高溫（200℃）下催化粗M自聚反應(yīng)，生成碳化二亞胺（CDI）和二氧化碳（CO2）。粗M自聚產(chǎn)生的高粘度聚合物以及脲類物質(zhì)將粗M緩沖罐出料口、進(jìn)料口、兩根壓力平衡管堵塞。隨著聚合反應(yīng)的持續(xù)發(fā)生，粗M緩沖罐內(nèi)CO2量不斷增多，壓力逐漸升高，最終超壓爆炸。
其中，DAM管線進(jìn)料手動(dòng)球閥存在設(shè)計(jì)及配置缺陷、限位板損壞，致使DAM誤入系統(tǒng)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。該閥門為德國派潤（PERRIN）特殊閥門有限公司生產(chǎn)，從投入使用至今開關(guān)次數(shù)不超過10次。當(dāng)時(shí)盡管現(xiàn)場操作人員已按指令關(guān)閉閥門，但實(shí)際上該閥門球體未處于完全關(guān)閉狀態(tài)；事故后現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)該閥門的限位板已損壞，調(diào)查確認(rèn)該閥門限位板、閥桿的設(shè)計(jì)及配置是不正確的，是造成限位板損壞的主要原因，日常使用和維護(hù)保養(yǎng)沒有明顯失誤。
（二）事故間接原因
1.工藝管理不到位。
操作規(guī)程中規(guī)定停車時(shí)應(yīng)關(guān)閉遠(yuǎn)程切斷閥，但實(shí)際操作中將遠(yuǎn)程切斷閥作為緊急切斷閥使用，停車操作時(shí)僅關(guān)閉流量調(diào)節(jié)閥和現(xiàn)場手動(dòng)切斷閥；當(dāng)班班長、工序主管、工藝工程師、裝置經(jīng)理等各級(jí)管理人員均未糾正儀表操作工未按操作規(guī)程關(guān)閉遠(yuǎn)程切斷閥的行為。
2.生產(chǎn)異常情況處置不得當(dāng)。
操作人員及生產(chǎn)管理人員均未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)溫度、液位、流量等參數(shù)異常；在對粗M緩沖罐異常情況處置過程中，現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)本次異常與以往不同，未意識(shí)到可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，未及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告，未停止作業(yè)、撤離人員。
3.不了解脲類物質(zhì)對MDI縮聚的催化機(jī)理。
本次事故之前，事故單位未對脲類物質(zhì)對MDI縮聚的催化機(jī)理進(jìn)行過科學(xué)研究，各級(jí)人員均不知道相關(guān)反應(yīng)機(jī)理，無法預(yù)見DAM誤入系統(tǒng)導(dǎo)致脲類催化MDI自聚反應(yīng)引發(fā)的嚴(yán)重后果。
企業(yè)相關(guān)人員無法預(yù)見脲類催化MDI自聚反應(yīng)可能引發(fā)的嚴(yán)重后果，是造成事故的另一主要原因。事故罐中的粗M不燃不爆無毒，能發(fā)生少量自聚，自聚是非常輕微的。本次事故之前，關(guān)于脲類物質(zhì)對MDI縮聚的催化機(jī)理，國內(nèi)外資料文獻(xiàn)均未見有關(guān)報(bào)道，國內(nèi)外也無類似事故。本次事故后，事故調(diào)查組委托國家聚氨酯技術(shù)研究中心對粗M自聚反應(yīng)機(jī)理進(jìn)行了深入反復(fù)的科學(xué)實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)證明DAM與MDI反應(yīng)生成縮聚脲類物質(zhì)，脲類物質(zhì)和MDI反應(yīng)生成縮二脲類物質(zhì)，脲基對MDI縮聚具有催化作用，溫度越高催化作用越明顯。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司“9.20”爆炸事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）免予責(zé)任追究的人員
1.張曉玉，萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司煙臺(tái)工業(yè)園光化工序主管，組織員工進(jìn)行異常情況處置過程中，未能預(yù)見事故風(fēng)險(xiǎn)，采取措施不當(dāng)，對事故發(fā)生并造成嚴(yán)重后果負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免予責(zé)任追究。
（二）建議給予相應(yīng)責(zé)任追究的人員
2.張振輝，光化工序丁班儀表操作工，進(jìn)行DAM停止供料操作時(shí)，未按規(guī)定關(guān)閉DAM進(jìn)料管線上的遠(yuǎn)程切斷閥；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告反應(yīng)器溫度、氯苯流量等參數(shù)異常，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議企業(yè)解除其勞動(dòng)合同，予以開除。
3.劉國良，光化工序丁班班長，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正儀表操作工違規(guī)操作行為，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并分析系統(tǒng)參數(shù)異常等情況，對事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議企業(yè)給予其留廠察看處分。
4.趙渝洋，光化工序工藝工程師，協(xié)助工序主管管理工藝操作，在班期間未及時(shí)糾正儀表操作工違規(guī)操作行為，也未及時(shí)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中參數(shù)異常的情況；對系統(tǒng)趕光氣過程中，尾氣分解系統(tǒng)溫度沒有明顯上升、懷疑系統(tǒng)光氣不多的情況，沒有及時(shí)進(jìn)行深入分析，對工序工藝管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議企業(yè)給予其降級(jí)處分。
5.張士闊，光化工序甲班班長，在組織過濾器堵塞情況處置過程中，未及時(shí)報(bào)告異常情況與以往不同的現(xiàn)象，未能預(yù)見到異常情況可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，組織處置措施不當(dāng)。建議企業(yè)給予其記過處分。
6.高新春，光化工序乙班班長，20日14時(shí)30分左右上班，在參與過濾器堵塞情況處置過程中，未及時(shí)報(bào)告異常情況與以往不同的現(xiàn)象，未能預(yù)見到異常情況可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，組織處置措施不當(dāng)。建議企業(yè)給予其記過處分。
7.曹鵬尚，中共黨員，MDI裝置經(jīng)理，負(fù)責(zé)MDI裝置全面工作，事發(fā)當(dāng)天工業(yè)園的帶班領(lǐng)導(dǎo)，對本裝置儀表操作工違規(guī)進(jìn)行停止供料操作的問題失察；本次事故中，作為帶班領(lǐng)導(dǎo)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)出現(xiàn)的異常情況并組織人員深入分析異常原因，對事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。
8.白海濤，中共黨員，煙臺(tái)工業(yè)園生產(chǎn)總監(jiān)兼生產(chǎn)管理部經(jīng)理，協(xié)助生產(chǎn)副指揮統(tǒng)籌管理工業(yè)園生產(chǎn)運(yùn)營工作，對工藝紀(jì)律不落實(shí)、生產(chǎn)系統(tǒng)異常處置不得當(dāng)?shù)刃袨樨?fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議企業(yè)給予其降級(jí)處分。
9.陳毅峰，中共黨員，萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司副總裁兼煙臺(tái)工業(yè)園指揮部副指揮，分管萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司及煙臺(tái)工業(yè)園安全生產(chǎn)工作，分管公司生產(chǎn)運(yùn)營管理中心和HSE部，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議企業(yè)給予其記過處分。
10.劉博學(xué)，中共黨員，萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司副總裁兼煙臺(tái)工業(yè)園指揮部指揮，主持煙臺(tái)工業(yè)園全面工作，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議企業(yè)給予其警告處分。
（三）行政處罰建議：
1.按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定，建議由煙臺(tái)市安監(jiān)局對萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司總裁廖增太處上一年收入40%的罰款。
2.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定，建議由煙臺(tái)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司處以80萬元罰款。
3. 德國派潤特殊閥門有限公司設(shè)計(jì)制造的DAM進(jìn)料手動(dòng)球閥設(shè)計(jì)及配置是不正確的，是事故發(fā)生的主要原因之一，建議由萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司通過司法途徑追訴民事賠償。
六、事故防范措施建議
（一）責(zé)令停產(chǎn)整頓，全面排查整治隱患。
事故發(fā)生后，已經(jīng)暫扣萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司安全生產(chǎn)許可證，責(zé)令企業(yè)MDI生產(chǎn)系統(tǒng)全線停產(chǎn)整頓，全面深入開展安全隱患排查整治工作，每道工序、逐臺(tái)設(shè)備進(jìn)行排查，確保排查率100%，隱患整改率100%。排查整治后，經(jīng)有關(guān)監(jiān)管部門驗(yàn)收合格方可恢復(fù)生產(chǎn)。
（二）嚴(yán)格工藝紀(jì)律管理。
進(jìn)一步細(xì)化各工藝操作規(guī)程，要細(xì)化停車（退料）操作上下游工序的相互銜接，明確操作步驟、時(shí)間、流量、液位、溫度、壓力等工藝控制指標(biāo)并嚴(yán)格落實(shí)確認(rèn)制度；編制開停車方案、標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化操作步驟，嚴(yán)禁違反或簡化操作。操作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，對重要和風(fēng)險(xiǎn)高的操作要實(shí)行確認(rèn)制；加強(qiáng)工藝紀(jì)律檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并嚴(yán)肅處理違反操作規(guī)程的行為。
（三）加強(qiáng)異常情況和開停車作業(yè)管理。
進(jìn)一步修訂生產(chǎn)異常應(yīng)急處置操作法，慎重對待生產(chǎn)過程中的異常情況，當(dāng)工藝參數(shù)出現(xiàn)偏離時(shí)必須及時(shí)分析原因并采取措施，保證工藝參數(shù)不超出安全限值；設(shè)備、設(shè)施等發(fā)生異常情況應(yīng)及時(shí)采取有效措施，并及時(shí)按程序報(bào)告有關(guān)管理人員，協(xié)調(diào)有關(guān)崗位及時(shí)處理。同時(shí)，要嚴(yán)格開停車作業(yè)管理，要嚴(yán)格按照相關(guān)要求開展開停車危險(xiǎn)與可操作性分析，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)排查和管控，及時(shí)消除各類隱患。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分析的結(jié)果，明確相應(yīng)的預(yù)防和控制措施，制訂詳細(xì)開停車（退料）方案，開停車方案應(yīng)經(jīng)萬華工業(yè)園分管工藝、技術(shù)部門和領(lǐng)導(dǎo)審批。制定開停車異常情況處置報(bào)告制度，進(jìn)一步加強(qiáng)對異常情況辨識(shí)、報(bào)告、分析、研判、處置管理。對特殊異常情況，特別是以往未發(fā)生過的異常情況在進(jìn)行認(rèn)真分析研判的同時(shí)，必須及時(shí)逐級(jí)上報(bào)直至公司分管領(lǐng)導(dǎo)。
（四）加強(qiáng)閥門等安全部件的全程管理，提高生產(chǎn)工藝、設(shè)備本質(zhì)安全水平。
從選擇供應(yīng)商、采購、驗(yàn)收入庫、安裝、使用、日常維護(hù)保養(yǎng)等全過程，加強(qiáng)閥門等部件的安全管理，確保完好有效；使用中，對于一條管線的多個(gè)閥門要明確開關(guān)順序，建立實(shí)行重要閥門開關(guān)確認(rèn)制度，確保規(guī)范操作。進(jìn)一步提高生產(chǎn)工藝自動(dòng)化控制水平，減少生產(chǎn)過程中的人為操作，特別是提高停車（退料）過程聯(lián)鎖控制水平，減少人為操作失誤；建議在氯苯清洗管線設(shè)置獨(dú)立流量計(jì)。
（五）進(jìn)一步加強(qiáng)MDI生產(chǎn)的反應(yīng)機(jī)理研究。
萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司要進(jìn)一步組織專業(yè)技術(shù)人員加強(qiáng)對生產(chǎn)過程中各反應(yīng)機(jī)理的研究，尤其是針對MDI自身縮聚反應(yīng)的特性，研究造成MDI自身縮聚反應(yīng)的各種反應(yīng)條件，以及對縮聚反應(yīng)可能具有催化作用的物質(zhì)和物質(zhì)產(chǎn)生來源，將有關(guān)研究結(jié)果納入生產(chǎn)技術(shù)文件中，進(jìn)一步優(yōu)化工藝參數(shù)和操作規(guī)程，采取可靠措施確保工藝安全。
（六）舉一反三，全面加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品行業(yè)安全生產(chǎn)工作。
市區(qū)兩級(jí)政府（管委）及相關(guān)部門要切實(shí)吸取教訓(xùn)，舉一反三，在全市范圍內(nèi)，采取切實(shí)有效措施加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作，尤其是強(qiáng)化化工企業(yè)開停車管理。同時(shí)，按要求加快推進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)管理體系和隱患排查體系“兩個(gè)體系”建設(shè)，督導(dǎo)企業(yè)全面深入開展風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查工作，切實(shí)提高風(fēng)險(xiǎn)防范能力，減少或杜絕事故發(fā)生。
煙臺(tái)市政府萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司
煙臺(tái)工業(yè)園“9.20”較大爆炸事故調(diào)查組
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